■保護者（保護者が参加できない場合は同行者）
氏名(ふりがな)[必須]

氏名[必須]

年齢[必須]

自宅 郵便番号[必須]
〒 -
自宅 住所[必須]

連絡先電話番号（当日連絡の取れる電話番号）[必須]
- -
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■中学生
（１人目）
氏名(ふりがな)

氏名

年齢

学年
選択してください 中学１年生 中学２年生 中学３年生
保護者が参加できない場合、同行者との関係

（２人目）
氏名(ふりがな)

氏名

年齢

学年
選択してください 中学１年生 中学２年生 中学３年生
保護者が参加できない場合、同行者との関係

（３人目）
氏名(ふりがな)

氏名

年齢

学年
選択してください 中学１年生 中学２年生 中学３年生
保護者が参加できない場合、同行者との関係

■確認事項[必須]
以下の内容に同意します（☑をお願いします）
・取得した個人情報は、事務局で適切に管理し、本ツアーの運営業務以外の目的には使用しません。また、法令に定めのある場合を除き、本人の同意なしで第三者への提供は行いません。
・取得した個人情報のうち、氏名、年齢、学年は、見学先である国土交通省関東地方整備局横浜国道事務所及び磯子工業高校へ提供します。
・当日の様子を写真や動画で撮影をし、本協議会のホームページやSNS等でプライバシーに配慮したうえで使用します。